ࡱ> KMJ6bjbjWW0F55rff<%&     7%9%9%9%9%9%9%'*R9%Q9%  %)))j  7%)7%))#|$ @3l,c8e9$X#%%0%$*e*$$$*$l)9%9%)%*f z:Nekla dnia ........................................... Wnioskodawca (Imi i nazwisko lub nazwa podmiotu) & .................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Adres zamieszkania lub adres siedziby podmiotu................................................................................................ .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Nr telefonu .......................................................................................................................................................... Nr PESEL ............................................................................................................................................................. Nr NIP (w przypadku podmiotw) .......................................................................................................... Nazwa banku i nr konta, na ktre ma by przekazane dofinansowanie & .......................................................... .............................................................................................................................................................................. Burmistrz Urzd Miasta i Gminy w Nekli WNIOSEK Prosz o dofinansowanie kosztw poniesionych przeze mnie na budow przydomowej oczyszczalni [ciekw. Okre[lam: dat rozpoczcia ................................................. oraz dat zakoDczenia inwestycji ioddania instalacji dou|ytku ................................................................................................................................................ geodezyjne oznaczenie nieruchomo[ci (obrb i nr dziaBki), na ktrej bdzie zlokalizowana przydomowaoczyszczalnia[ciekw ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... prawododysponowanianieruchomo[cinacelebudowlane ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ obiekt budowlany, do ktrego bdzie budowana przydomowa oczyszczalnia [ciekw .................................................................................................................................................................. krtki opis prz  \FHJ\l(<Z$&*B+ʿwwwwukX$hhCJKHPJaJnHtHhCJPJaJUh iCJPJaJ h'ihCJOJPJQJaJh'i5OJPJQJ^Jh'ih5OJPJQJ^Jh'ih'i5OJPJQJ^Jh'i5CJPJaJh5CJPJaJh6CJPJaJhCJPJaJmHsHhCJPJaJhPJaJnp| m T \X \l8:N$dda$$a$$ a$$a$ $dh9a$$dha$ $^a$gdNv%&(T)**V+b+f+h+j+++,b-  & F dd$dda$ & F*$1$7$8$H$gd$ dh^a$gd$ dh^a$$ & F dha$edsiwzicia (typ oczyszczalni, przepustowo[, ilo[ osb obsBugiwanych przez oczyszczalni, informacja o ate[cie lub certyfikacie oczyszczalni) & .................................................... & .............................................................................................................................................................. & .............................................................................................................................................................. & .............................................................................................................................................................. & .............................................................................................................................................................. Szkic lub rysunek przedstawiajcy plan dziaBki i lokalizacji przydomowej oczyszczalni [ciekw. O[wiadczam, |e: zapoznaBem/am si z zasadami dofinansowania przydomowych oczyszczalni [ciekw na terenie miasta i gminy Nekla ze[rodkw bud|etu Gminy Nekla, nie korzystaBem/am do tej pory z dofinansowania budowy przydomowej oczyszczalni [ciekw, wyra|am zgod na przeprowadzenie ogldzin na mojej posesji przez przedstawicieli Urzdu Miasta iGminy Nekla w celu stwierdzenia zakoDczenia budowy przydomowej oczyszczalni [ciekw ilikwidacj istniejcego zbiornika bezodpBywowego na nieczysto[ci ciekBe, ....................................................... /podpis wnioskodawcy/ ZgBoszenie wykonania przydomowej oczyszczalni [ciekw W zwizku ze zBo|onym wnioskiem z dnia & & & & & & & & o dofinansowanie zakupu/zakupu i monta|u przydomowej oczyszczalni [ciekw zlokalizowanej w miejscowo[ci & & & & & & & & & & & & & & & , , na dziaBce o nr ewidencyjnym & & & & & & . zgBaszam zakoDczenie jej wykonania. .................................................... & & & & & & & & & & & & & (data) (czytelny podpis Wnioskodawcy) ZaBczniki: 1) kopie imiennych faktur wystawionych na Wnioskodawc na zakup/zakup i monta| przydomowej oczyszczalni [ciekw (oryginaBy do wgldu), 2) certyfikat lub aprobata techniczna potwierdzajca zgodno[ zakupionych urzdzeD zobowizujcymi normami. B+D+V+^+++j,l,,, /^/`/d/f/h/j/ 000\0n0t00335ȾȾȾȾȴxiWKiKh'iCJKHPJaJ"h"h'i5CJKHPJ\aJh'i5CJKHPJ\aJh'iCJPJaJhCJPJaJhCJPJaJhCJPJaJhPJaJh ih'ihhCJPJaJh'iCJPJaJhCJPJaJh5CJPJaJ$hhCJKHPJaJnHtHhCJKHPJaJnHtHb-d/f/h/j// 0 0000000000 0"0$0&0(0*0,0.0 $^a$gd$a$$dda$$dda$  & F dd.00020406080:0<0>0@0B0D0F0H0J0L0N0P0R0T0V0X0Z0\0^0`0b0d0f0 $^a$gdf0h0j0l0n0p0r0t00022222b333333344dh*$1$7$8$H$gd'i$*$1$7$8$H$a$gd'i *$1$7$8$H$gd'i $^a$gd455555555555555555555555555 $^a$gd'igd'idh*$1$7$8$H$gd'i5556h'iCJPJaJh'iPJaJh'iCJKHPJaJ55666 $^a$gd $^a$gd'i.:p. A!n"n#S$S% ^ 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHR`R Normalny*$1$ CJKHPJ_HaJmHsHtH`@`  NagBwek 1@& & F & F<$OJQJCJ 5KHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy >/> WW8Num6z0CJOJQJ^JaJDB@D Tekst podstawowy xHH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]PP NagBwek x$OJQJCJPJ^JaJRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJ*/B* Lista^J0R0 Indeks $^JPbP Tekst podstawowy 21$a$CJ5D^rD Normalny (Web) ddCJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] r FB+56!Nb-.0f0456 "8@0(  B S  ?ACtbpqqtz@ E  m  - 45"$qt^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`)^`.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.hh^h`OJQJCJ^JaJ^`OJQJCJ^JaJ88^8`OJQJCJ^JaJ^`OJQJCJ^JaJ^`OJQJCJ^JaJpp^p`OJQJCJ^JaJ  ^ `OJQJCJ^JaJ@ @ ^@ `OJQJCJ^JaJ  ^ `OJQJCJ^JaJ^`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`)88^8`)^`)^`)pp^p`)  ^ `)@ @ ^@ `)  ^ `)^`)WW8Num1WW8Num5WW8Num6WW8Num2WW8Num8XUh"^h/.H.C@2zB`Vt;_'i:iDo\>N,:N irt@L p r``@````$UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * ArialO.  k9?Lucida Sans Unicode_ StarSymbolArial Unicode MS5. *aTahomaG5  hMS Mincho-3 fgA BCambria Math"A h#'+#g#'b 'b 'A 0hh3Q X!xxGra|yna Polowczykoem$      Oh+'0t  $ 0 < HT\dlGrayna Polowczyk Normal.dotmoem6Microsoft Office Word@V@kZ6@,x6@+c8b՜.+,0 hp|  oem' h  Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHILRoot Entry F|,c8N1Table$+WordDocument0FSummaryInformation(:DocumentSummaryInformation8BCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q