ࡱ> AC@bjbj.$ee AAAAAUUU8$UU5(+++4444444$M6849A+*^+++4AA5,,,+FAA4,+4,,.P /֦^+/4%50U5/9^+9 / /9A4/h++,+++++44++++U5++++9++++++++++ :Nekla, dnia & & & & & & & & & & & & Urzd Miasta i Gminy Nekla ul. Dworcowa 10 62-330 Nekla WNIOSEK o skierowanie na zabieg sterylizacji  kastracji Imi i nazwisko lub nazwa jednostki zgBaszajcej .& & & & & & & & & & ....& & & & ., Adres zamieszkania lub siedziby & & & & & & & & & .& & & & & & & & ..& & & & .., numer telefonu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& ....., Ilo[ zwierzt zgBoszonych do zabiegu (szt.) & & & & & & & & & & & & & .& & & ......, Rodzaj zabiegu: sterylizacja *(szt.) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& ....., kastracja* (szt.) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & , Informacje dodatkowe  gatunek zwierzcia ( pies, kot) & & & & & & & & & .., waga& & & & & .& , wiek & & & & & ., ma[& & & & & & & & & ., Forma odbioru dokumentu: Osobi[cie Za po[rednictwem poczty Poczt elektroniczn na adres& & .............. O[wiadczam, |e wyra|am zgod*/nie wyra|am zgody* na otrzymywanie informacji i korespondencji dotyczcych funkcjonowania Miasta i Gminy Nekla za po[rednictwem: NR TELEFONU: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ADRESU E-MAIL: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &  4j   < V t ɸ~mbbbbbWOWDWh7*thMzCJaJh7*tCJaJh7*th7CJaJh7*th/S/CJaJ h7*th/S/56CJ\]aJh7*th2CJ\]aJh7*th/S/CJ\]aJh7*th/S/5CJ\]aJh7*th}-5CJ\]aJ h7*th256CJ\]aJh}-h}-5CJaJh7*th}-5CJaJh7*th}-CJaJh7!h/S/6]h7!h26]24j  " $    7$8$H$gd/S/ $7$8$H$a$gd/S/ $7$8$@&H$a$gd/S/ 7$8$@&H$gd7*t ^ gd}- r7$8$H$gd7*t $7$8$@&H$a$gd2  $&rrx 7$8$@&H$gd/S/$dd[$\$a$gdl. $*$a$gdz  d*$gdz *$gdz $a$gdz $ L \d^a$gdgG $da$gd}- 7$8$H$gd/S/  4 H v Ծwi^UJ^B^B:h}-CJaJhgGCJaJhgGh}-CJaJhgG6CJaJhgGhgGCJaJhgGh}-6>*CJaJhgGh}->*CJaJjhgGh}-CJUaJ+jhgGhgG6CJUaJmHnHujhgGhgGCJUaJ h7!h7h7*th/S/CJaJh7*thd_CJaJh7*thMzCJaJh7*th}-CJaJh7*th7CJaJh7*th7!CJaJ 8DF@ 46@02JLpr⺢⢍t⢺YNCh7*th7*tCJaJh%!hl.CJaJ4jhz hz B*CJU]aJmHnHphu1jhz hz B*CJUaJmHnHphu(hz hz B*CJaJmHnHphu.jhz hz B*CJUaJnHphtH+hz hz B*CJ]aJmHnHphuUh6B*CJaJnHphtH%hz hz B*CJaJnHphtHhgGhz CJaJoraz zostaBem poinformowany, |e administratorem moich danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Nekla, majcy siedzib w Urzdzie Miasta i Gminy Nekla ul. Dworcowa 10, 62-330 Nekla, tel.: 61 43-86-011, adres e-mail:  HYPERLINK "mailto:nekla@gminanekla.pl" nekla@gminanekla.pl. a szczegBowa informacja o obowizku informacyjnym dostpna jest na stronie internetowej  HYPERLINK "http://www.nekla.eu" www.nekla.eu w zakBadce Gmina. * - niepotrzebne skre[li O[wiadczenie wBa[ciciela psa / kota Zobowizuj si do zrealizowania zabiegu w terminie do 30 listopada. Zobowizuj si do opieki nad zwierzciem w okresie po zabiegu. & .............................................& ......... ( podpis wBa[ciciela zwierzcia )      .<>Ptvxp溳~~~~h>jh>Uh7*thCJaJh7*th/S/5CJaJh7!hz 5 hz 5 h25 h7!h/S/h7*th/S/CJaJh7*tCJ\aJh7*thd_CJ\aJh7*thaK*CJ\aJh7*thI5CJ\aJh7*th/S/5CJ\aJxpgd7*t $7$8$H$a$gd2 $7$8$H$a$gd/S/ 7$8$H$gd7*t l7$8$H$gd/S/,1h. A!"#$% ^ H2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D /S/NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 6U`6 7*t HiperBcze >*ph6X`6 7*t@ Uwydatnienie6]88 7*tNagBwek  p#:o!: 7*t NagBwek ZnakCJaJ4 24 7*tStopka  p#6oA6 7*t Stopka ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl $    x bXX8@|(    # $Rectangle 7#"Ê?PK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!z;drs/e2oDoc.xmlSQo0~G?X~Iv뢦Q4`b\I,9M˯tyrww=z IΙjmۊyaka緫ׯ+UZ!#U Yez'`؋@.Yb dE_e`ޏAJMd4^f*Ntb:VKQ(\ UB[z u/`;@Z"xhDBAhR4N8z!r;DkҎ3+z3&lk Η16oYXwa蔨i^\l;|.@b`vHςC`~*'$Nv|AϗNAϢQq?0>zI۵A44cPy1O/b"O zhȍ+8'2T(f;cO4FFPEqip6V Tfqܓ3_ed{VTg궣w w^QٱS4I6S֯_PK!7# drs/downrev.xmlLAO0 HHXN4hHmL[hI¯ǜɶl{q1tiX.r7k4# `[\_v{:b#8ą 51nbXk~iFØ4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!;drs/e2oDoc.xmlSQo0~G?X~IlQi(BlbX89M˯tyr}w9%zeMŧ3ii+g>A[#+~߬^Z%21\Ż\e^t?N 6{b:+| kVH䫄4R20]q҉3[-l\ĉGPwP+&L34JTU3'S-$wgT]3=3Ւ-<%e=Gzwo7ό]w%oI4g/.DU>ښalR`IvH 9" YW&(t P>_v{i{#QOిaL}NIVFilkl4%Te6l'1 o 4Z:'AU{gj eG$cTnGR8qdtp6VJCfqܓ3-2FTgvco{JΎNdiBSoNWOYv~PK!7 drs/downrev.xmlLN0DHHܨ*TT$mzᶉ$i_Tym&ש# l`>K@W޶\8ۻGP!"[< ɯ2L?X+ ᐢ&>:T 9 3QPk;I]I[{ziޏ@.+.T|LO"M g|A\J? 3%|Vb?* ,WsyPK-!8[Content_Types].xmlPK-!8! /_rels/.relsPK-!;.drs/e2oDoc.xmlPK-!7 vdrs/downrev.xmlPK}  # $Rectangle 7#"Ê?PK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!z;drs/e2oDoc.xmlSQo0~G?X~Iv뢦Q4`b\I,9M˯tyrww=z IΙjmۊyaka緫ׯ+UZ!#U Yez'`؋@.Yb dE_e`ޏAJMd4^f*Ntb:VKQ(\ UB[z u/`;@Z"xhDBAhR4N8z!r;DkҎ3+z3&lk Η16oYXwa蔨i^\l;|.@b`vHςC`~*'$Nv|AϗNAϢQq?0>zI۵A44cPy1O/b"O zhȍ+8'2T(f;cO4FFPEqip6V Tfqܓ3_ed{VTg궣w w^QٱS4I6S֯_PK!7# drs/downrev.xmlLAO0 HHXN4hHmL[hI¯ǜɶl{q1tiX.r7k4# `[\_v{:b#8ą 51nbXk~iF'T`Z 39>w!4'H@z mr)zgY87!{M*21_ 0!:H^:Mi;w;<R|=*@EGAiBeBlB "C`HC DQDD%:E;ENFEfF ,H=AH|HKP%LouM,O?OJtOEQdRhR0SvSYU}rUjV@ W_WaLXTYD6Y%ZH[N\"$^R^5U^/_{_a;a7 b'cP;c-hehiS/rX"0/bjR{(2>Xd([%ouAKm1vp E<>MSpQ4TgG5sg3N7Tyos?7~t20(n.@~E9oinr5H .hPjPJu 9,Zu Ba~:A 5`pj8d_yiH\4, cx}eW[p)9A|kP $-5rW-SSqmr!\8T=> 7hVYeSJUGt8XG ]f..?07h=cp@4 UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialA$BCambria Math"pGRR   !24 3QHX ?/S/!xx Radzymin, dnia & & & & & & & & & & & & akotowskaArkadiusz Pawlak Oh+'0 $ D P \ ht|Radzymin, dnia  akotowska Normal.dotmArkadiusz Pawlak9Microsoft Office Word@캃@Fs@н@X֦՜.+,D՜.+,T hp  Umig Radzymin  Radzymin, dnia Tytu 8@ _PID_HLINKSA http://www.nekla.eu/"mailto:nekla@gminanekla.pl  !"#$%&'()*+,-./12345679:;<=>?BRoot Entry Fp֦D1Table9WordDocument.$SummaryInformation(0DocumentSummaryInformation88CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q